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CT下针刀加胶原酶对腰椎间盘突出症肌电图的观察


作者:佚名 点击数: 更新时间:2008-12-29 9:08:11 【字体:

  瞿群威  沈玉杰
442700   湖北省丹江口市第一医院 
 
Cured mterveitelmal projective syuptom of lumbai by acupotomy and Jiaoyan enzyme in CT (Dan jiangkou hospital of Hubei Xiong tao Zhai qun wei )
摘要目的:  探讨CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗神经根型腰椎间盘突出症对肌电图的影响。方法:  100例神经根型腰椎间盘突出症患者均采用CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗并进行肌电图分析。结果:100例患者肌电图分析显示:治疗后患者出现异常肌电图的例数及肌肉数均非常显著地降低(P<0.001); MUP时限和多相比明显缩短和减少,趋于正常;腓总神经、胫神经远端潜伏期较治疗前显著缩短(P<0.001)。治疗前MCV、SCV大多数患者处于正常范围;治疗后,大多数患者随着临床症状的减轻,患侧NCV有所提高,经统计学处理有显著性差异(P<0.05~0.001)。H反射消失的百分比较治疗前显著降低,潜伏期较治疗前明显缩短(P<0.001)。结论: 将肌电图与运动神经传导速度、H反射、潜伏期几种方法相结合,能够较全面地反应神经根受压的部位和程度,本治疗方法可以解除神经根受压,使神经根功能得到修复,从而改善患者肌电图,恢复其功能。
关键词:  针刀松解   胶原酶溶解    腰椎间盘突出症   肌电图
我科自2001年1月至2003年12月用CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗神经根型腰椎间盘突出症,并对50例患者治疗前后的常规肌电图及H反射进行了对比观察,现总结报告如下。
1.  一般资料
100例患者中,男性68例,女性32例,年龄最小27岁,最大61岁,平均为42岁;病程最短3月,最长4年,平均为20个月。CT平扫观测,L3~4椎间盘突出者8例,L4~5椎间盘突出者43例,L5~S1椎间盘突出者29例,L4~5 +L5~S1两节椎间盘突出或膨出者17例, L3~4+L4~5 +L5~S1三节椎间盘突出或膨出者3例;椎间盘突出102个,其中突出物点状钙化13例;椎间盘膨出21个,侧后型突出93例,椎间孔型突出9例;伴有侧隐窝或椎间孔狭窄68例,黄韧带肥厚28例,椎管轻度狭窄18例。
2.  研究方法
2.1治疗方法
2.1.1治疗部位
所有病例均根据CT片结果结合患者症状体征确定病变椎间盘,有2个或2个以上椎间盘病变时以引起症状可能性最大的椎间盘为治疗对象。
2. 1.2 CT介入腰椎间孔针刀松解术:
(1)勺形孔针刀的制备:将带针芯的16号腰穿针的弧形尖端磨成扁平,并对针尖斜面稍加打磨,使其背侧仍保留光滑的弧形,腹侧成为扁平的刀口状斜面,刀口宽约1.1mm。
(2)椎间孔外口松解术:让患者俯卧于CT床上,腹部垫薄枕,在CT扫描的侧位像上确定欲松解的椎间孔,并从椎间孔的下1/3处行矢状面扫描,如图1所示,运用CT的测量功能测量由椎间孔或硬膜外前间隙突出物O点紧贴小关节内缘至皮肤A点的距离以及A点至正中线的水平距离AM和A点至小关节突内上缘的距离AC,计算出OA线与皮肤表面的夹角度数(一般为70°—80°),打开激光定位灯,确定A点在皮肤上的位置。局部常规消毒后用7号长针头从A点按计算的角度数斜向患侧进针到达C点后回吸无血无液,给予局部浸润麻醉。然后用勺形孔针刀按7号长针头的进路进刀,注意使刀口斜面向外,带弧度的背面向内侧,当针刀尖到达C点触及小关节突骨质后将针刀尾端稍竖起,针尖紧贴小关节内侧面滑下,此时针尖已刺中黄韧带有坚韧感,缓慢试控进针,并注意回抽无血无液,当针下有落空感时再次回抽无血无液,推注3ml空气无明显阻力,此时针尖已穿破黄韧带进入盘黄间隙。打开CT扫描针尖位置,根据反馈信息将针尖位置调整到椎间孔内口中下1/3处后,上下移动针尖,对黄韧带及椎间口内口行小幅度切割松解,注意松解时针尖带弧度的背面向内且针尖尽量不进入椎间孔上1/3区域,当手下有明显落空感或松动感时应随时回抽观察有无血或脑脊液。
图1 针刀松解示意图                    图2针刀松解实例图
(3) 椎间孔内口松解术:体位摆放及断面扫描与椎间孔外口松解时相同,如图1所示,在CT上测量由O经小关节突外下缘到达皮肤B点的距离OB及B点距正中线的距离BN。打开激光定位灯,确定B点在皮肤上的位置,常规消毒后行局部浸润麻醉(小关节突外下缘至椎间孔处不可麻醉),然后用针刀从B点斜向内侧进针达小关节突外侧缘后紧贴关节突外下缘下滑,达到OB深度时,针刀抵住椎体或触及突出物有涩韧感时,再次CT扫描,从侧位像上判断针尖在椎间孔中的上下位置,从横断面成像中观察针刀是否到达椎间孔,然后根据上述反馈信息调整针尖位置,使之位于椎间孔的中1/3部,且在椎间孔中或穿过椎间孔到达椎间孔内口甚至硬膜外前间隙,此时即为针刀松解的最佳位置,可行小幅度提插切割松解,如果能达到突出的椎间盘后缘,则对突出物行切削处理。操作过程中必须试控进针,随时观察患者反应和询问患者感觉,如有酸胀困重等感觉,为邻近神经根受到针刀挤压或软组织牵拉的正常反应,如有触电感则应稍退针调整针刀方向后重新施术。
2. 1.3 CT介入下胶原酶溶解术:
①定位置管:病人俯卧于CT台上,腹部垫枕,参照腰椎CT或MRI片,对引起症状作用最大的间盘突出间隙行CT扫描,再次确认椎间盘突出位置,并显示间盘突出物最明显层面作为穿刺层面,在CT监视屏上测量腰背部皮肤至硬膜外腔中线略偏患侧处的距离,作为穿刺时参考。打开激光定位灯,在皮肤上标记定位点。常规消毒铺巾,局部浸润麻醉,用16号硬膜外置管针自定位点向硬膜外腔中线略偏患侧处穿刺,穿破黄韧带有明显“落空感”时立即停止进针,回抽无血无液后,推空气试验阻力消失,再次扫描,观察穿刺针尖端是否到达硬膜外腔中线略偏患侧处,亦可见到穿刺针周围硬膜外腔空气征;若不满意则按 CT提供的资讯调整穿刺针位置,直到满意为止,并在CT监视屏上测量针尖至间盘突出物的距离,作为置管深度的参考。然后调整针尖的斜口对向患侧,从穿刺针中置入不带钢丝的硬膜外导管,在导管将出穿刺针有一轻微阻力,稍一用力后导管即可顺着针尖的弧度向患侧前进,沿硬膜外腔的患侧间隙进入侧隐窝位置。此时多数病人可出现“异感”——酸、胀、麻或放电感,回抽导管无液体后将钢丝插入导管中,然后握紧导管和钢丝,缓慢退出穿刺针,最后将钢丝徐徐退出,将导管用胶布固定好,退针和退钢丝过程中注意不要将导管带出。
②功能定位及注药:让患者保持腰部不动的情况下用平板车送回病床,从硬膜外导管注射利多卡因3 ml+地塞米松5mg,注药时无阻力或稍有阻力,观察15min后,腰腿痛消失,相应节段的神经根支配区感觉明显减退,但运动功能基本正常,出现预期的定位硬膜外阻滞效果,而绝无“脊麻”体征,从功能上判断已将利地混合液注射到预定位置,而未进入蛛网膜下腔。最后从导管中缓慢注射生理盐水3ml +胶原酶1200u(若突出椎间盘为多节段,可改用生理盐水6ml+胶原酶2400u),注射时间8~12min。注射胶原酶时,病人一般无感觉。注药后观察5~10min即可。术后常规用抗生素3d预防感染。
每位患者均在胶原酶溶解治疗后第8天行腰椎间孔针刀松解。
2.2肌电观测方法
所有患者于治疗前及治疗后3~6个月内行常规肌电及H反射检查。均采用上海海军医学研究所、海神医疗电子仪器厂研制的NDI-400 F型肌电图仪。采用同心针电极,检测患肢股直肌、胫骨前肌、腓骨长肌、趾短伸肌、股二头肌、腓肠肌、相应节段的椎旁竖脊肌的肌电图及双侧胫神经和腓总神经的运动传导速度(MCV)、腓浅神经和腓肠神经的感觉传导速度(SCV)、H反射。当针电极插入肌肉时观察有无电位延长;在松驰状态下,观察有无纤颤波、正相波及自发电位;在轻收缩状态下,有无多向波及波幅降低情况;在重收缩状态下,是单纯相还是混合相或干扰相。并用记录纸记录,电脑贮存,以便于分析、计算肌肉电位的各项参数。作H反射测定时,选择最佳刺激强度以引出最大波幅H波,记录此H波潜伏期波形及H波消失的例数。
2.3统计学处理:所有资料均输入Microsoft Excel软件,等级资料进行卡方检验;评分资料进行t检验。
3.  肌电观测结果
3. 1肌电图变化分析
表1 100例患者治疗前后异常肌电图变化的比较
异常肌电图
治疗前
治疗后
例数
肌肉数
例数
肌肉数
插入电位延长(>4s)
34
68
3
8
纤颤电位和(或)正锐波
48
143
19
24
束颤电位
23
51
3
3
多相波增多
94
290
32
76
强收缩时单纯相或混合相
79
265
15
18
注:经卡方检验,治疗前后比较P<0.001。
表1说明经过CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗后腰椎间盘突出症患者出现异常肌电图的例数及肌肉数均非常显著地降低。
表2   治疗前后患肢主要肌群MUP的比较(X()±S)
肌群
治疗前
治疗后
时限(ms)
多相比(%)
时限(ms)
多相比(%)
股直肌
11
13.81±1.52
24.94±9.30
12.60±1.43
16.44±9.05*
胫骨前肌
66
14.45±1.73
39.80±12.02
13.51±1.60**
34.25±11.50**
腓骨长肌
58
14.33±1.69
36.57±11.30
13.60±1.87*
31.77±10.26*
趾短伸肌
34
11.07±1.16
22.68±10.22
10.46±1.32*
17.72±9.66*
股二头肌
74
13.55±2.42
25.93±11.04
12.07±2.13***
19.33±10.31***
腓肠肌
51
12.50±1.50
31.55±12.03
11.87±1.64*
26.27±11.14*
注:治疗前后比较 *P<0.05,**P<0.01, ***P<0.001。
表2显示本组患者治疗前患侧下肢主要股群MUP时限和多相比较正常明显延长和增多,治后大多数指标明显缩短和减少,趋于正常。说明CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗可以使受到损害的神经恢复正常。
3. 2治疗前后神经传导功能变化的比较
表3  治疗前后神经远端潜伏期对比观察(X()±S)
观察指标
例数
腓总神经潜伏期(ms)
胫神经潜伏期(ms)
患  侧
健  侧
患  侧
健  侧
治疗前
100
8.64±0.69*
4.62±0.67
8.96±1.34*
5.76±1.35
治疗后
5.18±0.71
4.65±0.73
5.83±1.45
5.77±1.46
注:治疗前健患侧比较 * P<0.001;治疗前后同侧比较 △P<0.001。
表4  49例L5~S1椎间盘异常者治疗前后H反射对比
H反射
治疗前
治疗后
双侧消失
9
0
健肢出现,患肢消失
15
4
双下肢潜伏期均延长
11
9
患肢潜伏期延长
9
11
双下肢潜伏期均正常*
5
25
注:*按X()±2S计算,潜伏期正常值界限为28.60~34.20。经卡方检验X2=29.10,P<0.001。
表5  MCV、SCV及H反射的变化对比(X()±S)
观察指标
正常组
(n=50)
例数
治疗前
治疗后
健肢
患肢
健肢
患肢
 
腓总神经MCV(m/s)
46.72±3.38
100
46.21±2.56
44.88±3.16**
46.83±2.64
45.95±2.05 2
胫神经MCV(m/s)
45.18±4.45
100
45.04±3.34
43.66±4.03*
45.16±2.79
45.12±3.59 2
腓肠神经SCV(m/s)
48.15±4.03
100
47.65±4.27
45.81±4.37**
48.02±4.11
47.45±3.45 2
腓浅神经SCV(m/s)
52.05±4.64
100
51.91±4.09
46.38±4.05***
51.85±4.64
49.93±4.15 3〉*
H反射潜伏期(ms)
31.40±2.80
91(健)
75(患)
32.58±3.56*
33.49±3.38***
31.67±2.93
32.09±3.51 1
注:与正常组比较*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001;与治疗前比较 1〉P<0.05,2〉P<0.01,3〉P<0.001。
100例患者在治疗前MCV、SCV及H反射潜伏期大多数处于正常值范围(X()±2S),其中腓总神经MCV正常79例,胫神经MCV正常72例,腓肠神经SCV正常65例,腓浅神经SCV正常52例,H反射正常56例;但在上述正常的患者中进行患侧与健侧比较发现患侧神经传导速度(NCV)较健侧慢者MCV有69例,SCV有56例,且诱发电位波幅大都偏低,患侧H反射潜伏期高于健侧有44例。经CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗后,大多数患者随着临床症状的减轻,患侧NCV有所提高,H反射潜伏期有所缩短。经统计学处理有显著性差异。见表3~5。
4.  讨论
脊神经根受压后肌肉失去神经支配,失神经的肌肉对乙酰胆 碱敏感性增加,出现肌纤维自发颤动,这些细微的颤动均不能用肉眼观察,而只有肌电图才可及时发现。腰椎间盘突出症致神经根病变患者的肌电图主要表现为相应神经根支配的肌群出现自发电位,运动单位电位出现时限增宽、多相电位增多,大力收缩时出现单线纯相或混合相,坐骨神经的近段传导功能出现阻滞现象(H反射消失可潜伏期延长),本组病例治疗前肌电图检查均具有这些特点。从本组观察显示经过CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗,所有患者的临床症状均得到明显缓解,治疗后的肌电图检查显示患者自发电位消失或减少,发生异常的MUP时限缩短,多相比显著降低,均达到正常范围;H反射消失的百分比较治疗前显著降低,潜伏期较治疗前明显缩短。说明该治疗使神经根压迫减轻,改善了LDP患者坐骨神经近段的传导功能。可见肌电图不仅可为临床诊断提供依据外,也可做为判断疗效的客观指标之一。
由于脊神经出椎间孔后,即分为前后两支,前支较粗大,先交织成丛,再分支,支配下肢肌;后支细小,出孔后,即分布于腰骶部深层,支配骶脊肌。腰椎间盘突出,神经根受压,发生水肿,产生无菌性炎症。神经根或神经细胞营养障碍,产生由近至远的病变过程。因此,最近的神经根支配的骶棘肌最先出现失神经改变,其次出现该神经参与支配肢体的近端肌,棘旁肌的异常,就说明在脊神经后支分出之前有病变,可反映脊神经近端的神经根病变[1],骶棘肌出现失神经改变,可视为神经根损害的早期改变。本文中有54例患者出现椎旁肌肌电图异常,主要表现为多相波增加(36例)、用力收缩时出现单纯相(34例)或混合相(23例),其次是出现自发电位(28例)和插入电位延长(15例),经过治疗后上述表现均消失或减少。
从本文表3可以看出,治疗前患侧腓总神经、胫神经远端(踝→肌肉)潜伏期较健侧非常明显地延长(P<0.001);经CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗后,其潜伏期显著缩短(P<0.001)。而一般认为LDP神经根受压时传导速度无显著性改变[2~4],张氏观察31例LDP患者远段的运动及感觉传导速度均在正常范围, 且治疗前无明显差异[5]。但本文研究发现虽然100例患者在治疗前MCV、SCV大多数处于正常范围,但在进行患侧与健侧比较发现多数患侧神经传导速度(NCV)较健侧慢,且诱发电位波幅大都偏低,经CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗后,大多数患者随着临床症状的减轻,患侧NCV有所提高,经统计学处理有显著性差异。这提示在进行肌电图检测时进行患侧与健侧的对比能更好地反应神经的传导功能,具有更大的意义,所以肌电图检查时,应双侧肢体一起检查。
国外学者认为,H反射潜伏期的延长和未引出,而无其他神经系疾病,应考虑S1神经根损害[6]。本方分析了L5~S1椎间盘突出或膨出的49例患者,治疗前只有5例患者H反射正常,异常占89.8%,治疗后有25例患者正常。也说明了S1神经根损害与H反射有密切关系。经CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗后,能使S1神经根功能恢复。
本文将CT所见的突出部位与肌电图检查结果进行对比分析表明,如果胫前肌出现纤颤、正相电位,多为L4~5椎间盘突出;而腓肠肌出现纤颤、正相电位,多为L5~S1椎间盘突出;若股直肌出现上述电位,则多为L2~3或L3~4椎间盘突出;且无论哪一节段突出,均有部分病例在相应节段的骶棘肌处检测到自发电位。
综上所述,将肌电图结合运动神经传导速度、H反射、潜伏期几种方法相结合,能够较全面地反应神经根受压的部位和程度,经CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗后,随着神经根受压被解除,神经根功能得到修复,肌电图可逐渐恢复正常。
参考文献
1.杨文琼,卢祖能.非肢体肌肉的肌电图检测[A].见:卢祖能,曾庆杏,李永晏,等. 实用肌电图学[M].北京:人民卫生出版社,, 2000,538.
2.胡有谷.腰椎间盘突出症[M]·第一版.北京:人民卫生出版社,1994, 176.
3.王希锐.椎间盘突出症的介入治疗[M].北京:人民军医出版社,2002, 95.
4.岳寿伟.腰椎间盘突出症的非手术治疗[M].济南:山东科学技术出版社, 1999, 151.
5.张磊,王心刚,李旭芬.腰椎间盘突出症致坐骨神经痛康复前后肌电图分析[J]. 中国康复, 2001,16(3): 341.
6.贾月霞,何萍,韩荣,等. 肌电图检查在腰椎间盘突出症康复疗效评定中价值分析[J].现代康复,2001,5(1):201~202.
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