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55岁以上冠心病患者在施行针刀术和其他骨科手术时的心血管保障


作者:佚名 点击数: 更新时间:2009-1-5 8:58:32 【字体:

胡英  
 
 
 
         老年人的主要脏器功能都有不同程度的减退,而且往往伴有慢性疾病,其中以冠心病的发病率较高,年初,我随机抽取210人ECG记录,其中55岁病人100人这100人中女45人,男55人,年龄分布上55--60岁25人,61--65岁25人,66--70岁10人,71--75岁23人,76--80岁10人,81--85岁6人,86岁以上1人.在这100人的ECG中能够提示冠心病的有25人.ECG表现分别为窦速房早室早,快速房颤ABV左前半、完全右及有定位导联的ST-T的改变等等。这些临床资料显示,在我们收治的病人中,55岁以上的患者占50%男稍大于女,100例病人中60岁以上的占3/4即75%,70岁以上的病人占40%。也就是说做针刀治疗的老年冠心病患者为数不少。
        针刀术虽然不是什么大手术,但毕竟还有些疼痛刺激,再加上对疼痛敏感程度的差异及精神紧张等成份,有些老年冠心病患者在针刀术中、术后可能会出现一些状况,结合我们药房现有的药品和ECG情况,介绍一下现场简单有效的急救方法。
一、窦速:a 一般>100次/分  多在130次/分  很少超过150次/分
            P-R:0.12--0.20、心率多逐渐 个 逐渐 的特点
              b 因心悸,病人呈精神紧张,重者有近似晕厥表现,稍活动心率就加快.
        遇到这种情况,在临床上能够排除其他疾病导致心动过速的原因如:贫血、甲亢、心衰、失血、药原性等。一般不需要特殊处理,非病理情况下,休息、镇静;病理情况下,针对原发病进行治疗。症状明显的,没哮喘病史的给:-受体阻滞剂、倍他洛克  6.25--25mg bid  po  有哮喘病史的,给钙离子桔抗剂异博定       40--80mg tid po.
  这里提一下,不适当的窦性心动过速,这就是指交感神经张力升高,迷走神经张力降低,导致的斗房结自律性异常增强,在情绪激动或轻度活动即出现明显窦速,又称为特发性心动过速,用药为上。
二、房早
    结早:偶发的可不做处理,频发房早若血压平稳,不高、心室率不快也可不做处理,来的早的易引起连发成短阵房速,这时可酌情给:
     1、安定    2.5mg      tid po          2、 谷维素     20mg   tid po 
     3、 β-受体阻滞剂  6.25--25mg bid  po  (哮喘除外)
     4、 心律平    150--200mg   tid  po    5、 维拉帕米 40--80mg tid po
三、室早
      偶发的没什么症状体征的不需处理
   1、室早伴窦速,运动诱发的室早及无明显疾病而症状明显的室性早博可首选:β-受体阻滞剂 倍他洛克 6.25--25mg bid  po
   2、症状明显的室早或有器质性心脏病的可酌情选用 a、美西律(慢心率)0.1g--0.2g tid po  b、心律平 150--200mg tid po  c 、对急性心梗或洋地黄中毒的室性早博急诊处理:利多卡因 50--100mg iv st,或 利多卡因500mg+5%Gs250ml/iv st
   3、 洋地黄中毒引起的室早或低钾血症引起的室早可用a、 10%kcl 10--15ml tid po  10%kcl10--15ml +5%Gs500ml/iv gtt或25%硫酸镁10--20ml+5Gs500ml/iv gtt 。从这里可以看出治疗室早的二个决定因素:是否引起症状;是否有器质性心脏病的病人;室早不会增加心脏性猝死的危险性,因此不需治疗。症状明显者,以消除症状为目的,有器质性心脏病的治疗原发病和消除其他诱发因素如:吸烟、饮酒与咖啡。
        室早有以下情况应重视 1、器质性心脏病的基础,重的冠心、心梗、心肌病、瓣膜病 2、心功状态不好,心脏扩大,心衰。3、临床症状有眩晕、黑朦、晕厥。4、ECG的PVC提示为多源、或成对、连续3个急梗在QT延发基础上发生的ROnT。
四、房颤(AF):
        风心、甲亢、冠心、高心都可以发生房颤,症状取决于心率的快慢及有无器质性心脏病和血栓栓塞的并发症。ECT特点,P波消失以350--600次每分钟的f波代之,R-R绝对不等室率一般为100--160次每分钟,也可>180次每分钟.
紧急处理:
    1、 钙桔抗剂:维拉帕米 5-10mg+5%Gs20ml/iv 缓推
    2、β-受体阻滞剂:倍他洛克  2-5mg+5%Gs20ml/iv 缓推
    3、西地兰:西地兰0.4-0.8mg+5%-10%Gs20ml/iv 缓推(只适合收缩功能衰竭的病人)
           口服控制1、异博定  40-80mg tid  po   2、倍他洛克 12.5--25mg bid  po  3、 地戈辛 0.125--0.25mg  Qd po 。
&nbs, p;          新近初发AF的转变或窦律的维持: 心律平  150--200mg  Q6h--Q8h  PO .
           我们主要控制心室率+抗凝,这种病人发生卒中的危险因素:伴有糖尿病、高血压、有过卒中病史,或一过性脑缺血以及年龄在75岁以上的心房扩大,心功能不全的用阿斯匹林75mg Qd po 。
五、阵发性室上性心动过速
          指室上性期前收缩连续3次或3次以上。主要由希氏束分叉以上的心脏组织异常活动所致,包括斗房结、心房、房室节、希氏束部份类型还包括心室肌参与所致的心动过速。
诊断要点
  1、多见于器质性心脏病病人,突发突止。
  2、发作时心悸、焦虑不安、多汗、眩晕、严重者晕厥、心绞痛、心衰、休克等。症状轻重和心室率及持续时间长短有关。
  3、第一心音的强度恒定,心律绝对规则。
  4、ECG室率150--250次每分钟,律规正QRS波正常、伴差 和阻滞时QRS增宽。P波呈逆传型可位于QRS波之前之中或之后,P波和QRS有恒定关系,ST-T有继发改变。
       治疗:终止窄QRS波:心律平 35--70mg+5%-10%Gs20ml/iv 缓推或 异持定  5--10mg+5%-10%Gs20ml/iv 缓推或 ATP 10--20mliv 快推或 西地兰0.4-0.8mg+5%Gs20ml/iv 缓推有室上速发作病史的,可预防给:
    1、心律平 150--200mg tid po
    2、异博定40-80mg tid  po
    3、地戈辛 0.125mg Qd--bid  po 
    4、倍他洛克 12.5--25mg bid  po 
    治疗原则:发作终止+长期预防复发
    1、先了解患者是否有器质性心脏病,发作时具体情况,有些病人休息和镇静就可以终止发作,多数病人需处理。
    2、刺激迷走神经:a、 ValSoLro动作(深吸气后屏气,用力做呼气动作) b、诱导恶心  C、将面部浸于冷水中  d、颈A窦按压(仰卧,不能两侧同时压)压迫眼球(对青光眼、屈光不正禁用)
    3、静脉给药终止:1、ATP lomg以内iv快给、最大优点是作用时间短约数秒至十几秒。副作用为胸部压迫感,呼吸困难,面部潮红,窦缓、AVB偶引起短阵室速,不少病人出现较长时间窦停,所以给药时 应心电监护,从小量开始。2、维拉帕米  首次5mg iv 缓推 无效时5-10分钟后可重复给,预激合并心动过速不做首选。心衰、血压下降或宽QRS波心动过速不明性质时也不选。3、心律平70mg+10%Gs20ml/iv 缓推 10分钟之后可重复总剂量不超过210mg  4、西地兰0.4--0.6mg iv 已被心律平取代。
         部分女性和老年人发作时伴血压下降,这是升压,也可使发作停止,对老年人器质性心脏病,血压升高、甲亢、急梗者禁用。如阿拉明 10mg im  0.5--5mg/次 iv注。
六、对窦缓或窦房阻滞,心率<50 次/分 iv 给阿托品 0.5mg或654-2  10mg,若无病窦,心率一般都可以回升.
七、AVB:若心率不低者,可密切观察,1度AVB可不做处理,2度莫氏二型可安装临时起博器,对左右束枝阻滞可根据具体情况做相应处理。
八、对血压变化:低者不低于90/60mmHg ,排除失血性休克等其他情况,不伴有脑供血不足的症状时可不做处理。血压降低伴窦缓可给麻黄素15mg-30mg+50%GS  iv 缓推或25mg bid  po。血压降低伴窦速可给阿拉明 5mg/iv 缓推,10mg im (2--10mg/im  次)有心衰征兆时,iv给速尿20--40mg,必要时给西地兰,因为它的正性肌力作用,可增强心肌收缩力,它的负性频率作用可减慢心率负性传导作用,可抑制传导系统。
九、血压升高时:若血压升高的幅度与平时变化不大,不须处理,若BP突然升高>220/120mmHg要降压处理,轻中度给硝本地平,严重者给利血平1mg im  可同时给利尿剂.
        术后心梗:多发生在术前有明显的冠心病临床症状者,常合并有糖尿病,高血压,高血脂的患者.
        术后如果出现心梗常见的临床症状或典型的ECG变化,不难诊断但老年人术后出现心梗往往有固定特点,常无症状,属寂静型,如不详细又观察,极易忽略.如果发现不明原因的低血压与心动过速,憋气等症状,都应疑及心梗的发生.
十、术后心衰与补液
        老年冠心病患者一般都不同程度的心肺肾储备功能下降,无论术前有无心衰症状,均应对心功能状态从严考虑,过多过快静脉输液,对心肾功能均极为不利。输液时要掌握患者体液平衡进出量相等,更要根据心率、血压、尿量、和患者意识状态等指标,密切注意观察引起心衰的各种诱因,以便防止和控制早期心力衰竭,使用药物应以不引起电解质紊乱为原则,首选利尿剂次之使用强心剂,一般来说如果患者情况稳定,即使尿量偏低,也无需特别处理,术后12--24小时内,尿量就会增加,从胃管和其他引流管丢失的液体必须补充。但如果给高会使冠心病患者补液量过大,就会大大增加了长期处于高压状态下的左心负荷,加之手术创伤的应激,儿茶酚胺和抗尿激素的释放增多,促进了术后钠和水的潴留,多种因素导致了急性心衰和肺水肿。
十一、术后抗凝药物的应用
        老年冠心病患者,术前为防止血栓形成,国外使用抗凝药物似例为常规。我们国家一般在手术前某些特殊情况下,为避免出血,往往先停用具有抗凝作用的阿司匹林,潘生丁等。老年冠心病人术后卧床,特别是像腰突症患者术后要扎紧腰围,是会增加心绞痛和血栓性脉管炎的发病率的心血管病人卧床数小时尿量会显著增加导致血流量的减少和血粘稠度增加,所以要嘱咐这样的病人睡前一定要尽量多喝水。

 

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